丙酚替诺福韦治疗恩替卡韦应答不佳 1 亦然

一、个案介绍

病变成年，60 岁，有乙肠胃肠胃癌历史名人，2016 年 6 月底时体检结果：肠胃功能正常人，乙肠胃 HBsAg、HBeAg 白血病，HBVDNA 较高准确度，腹部彩超定时肠胃更进一步损害，肠胃脏Echo胶体稍增粗大，肠胃硬度 7.8Kpa，稍较高于正常人。提议病变肠胃民间组织恶性肿瘤，了解肠胃脏上皮细胞和血栓层面找到更无疑的类固醇依据。病变不能给与肠胃民间组织恶性肿瘤，因近亲故于肠胃癌，对乙肠胃、肠胃癌极度恐惧，有「焦虑」倾向，积极要求类固醇疗法。考虑到病变虽肠胃功能正常人，免疫去除的表现过强，并非类固醇疗法的最佳时机。但成年较少，有肠胃癌历史名人，HBeAg 白血病且乙肠胃流感病毒较高准确度镜像，疟疾更进一步性和肠胃癌的高风险很较高，结合病变积极疗法的意愿不作类固醇疗法。在告诉他类固醇也许更差的理论上下加用恩替卡韦（ETV）类固醇疗法。

二、疗法经过

病变疗法之前及疗法过程中会肠胃功能始终正常人，HBVDNA 准确度缓比较慢急剧下降，曾提议病变磁共振富马酸替诺福韦（TDF），病变顾虑药物的潜在肾损害未一致同意加用。恩替卡韦 0.5 mg/日类固醇疗法 1 年半时 HBVDNA 测定仍定时乙肠胃流感病毒中会等准确度镜像，(HBVDNA 1.2*104IU/ml), HBsAg 及 HBeAg 准确度仍较高，类固醇治果更差。追问病变付药依从性好，无漏付。病变仍不一致同意磁共振 TDF，为提较高将恩替卡韦加量至 1 mg/日，加量后 HBVDNA 准确度大为急剧下降，但没法转阴。至恩替卡韦 1 mg/日应用领域 8 月底时，恩替卡韦类固醇疗法以外化疗已 2 多才，HBVDNA 准确度仍 1.1*103IU/ml，HBsAg 及 HBeAg 较疗法初引人注意急剧下降，但仍处于很较高准确度。此时富马酸丙酚替诺福韦（TAF）已上市，可以购得。与病变前提沟通，病变一致同意磁共振 TAF 丙酚替诺福韦。TAF 丙酚替诺福韦加用 2 月底后，HBVDNA 由 1.1*103 降至 7.4*101IU/ml，急剧下降了 2log，加用 TAF 丙酚替诺福韦半年，病变 HBVDNA 略低于测定上限（2.0*101IU/ml 罗氏较高敏测定）。

三、专家都对

个案特点为（1）病变成年虽大，3 年之前初始疗法时 57 岁，但肠胃功能始终正常人，有轻微肠胃血栓表现（腹部彩超定时肠胃更进一步损害，肠胃脏Echo胶体稍增粗大，肠胃硬度 7.8Kpa，稍较高于正常人）HBVDNA 较高准确度，HBeAg 白血病且 HBsAg 定量测定值较高，定时自身免疫去除流感病毒的能力过强。病变类固醇疗法过程，证实了疗法之前对类固醇疗法可能更差的预测。年中会 3 年的化疗，且 ETV+TAF「超强」「超强」联合，HBVDNA「辛苦」转阴。（2）彻底改变分析此病变 3 年之前开始类固醇疗法的权衡是否正确呢？病变为成年，40 岁以上，有乙肠胃流感病毒病菌，有肠胃癌历史名人，HBsAg 较高准确度且 HBeAg 白血病，为肠胃癌的较高危群体。2015 年版《比较慢性乙型肠胃炎防治概要》延揽提议：ALT 长时间正常人（每 3 个月底检查一次，成年极小 30 岁，常有肠胃癌或 HCC 历史名人，提议行肠胃民间组织恶性肿瘤或无创检查，若引人注意肠胃脏上皮细胞或血栓则不作类固醇疗法（B2）。根据以上延揽提议，此病变类固醇疗法漠视病理学依据。2019 年新的版概要限额了类固醇的适应症：对所有乙肠胃流感病毒 DNA 白血病、肾脏升较高的病变，排除其他原因致使的肾脏升较高，提议类固醇疗法；②肠胃民间组织恶性肿瘤有说明肠胃民间组织病变血栓的病变及 30 岁以上、有肠胃癌肠胃癌历史名人、乙肠胃流感病毒 DNA 白血病、肾脏正常人的群体提议类固醇疗法；③30 岁以上，很难肠胃癌肠胃癌历史名人，肾脏正常人的群体，提议行无创肠胃血栓测定评核或者肠胃民间组织学测定来不得不是否疗法。根据新的概要提议，此病变 30 岁以上，有肠胃癌历史名人，提议类固醇疗法，病理学依据并非必要条件。此病变肠胃功能长时间正常人，流感病毒载重量及 HBsAg.HBeAg 准确度较高诊疗上也许被误认为是免疫耐受期，而不提议类固醇疗法。王贵超强研究员解读新的概要时写到，免疫耐受期病变即便如此不提议疗法，限额适应证指的是旧版概要肾脏两倍以上必须疗法，新的版概要是只要肾脏不正常人就必须疗法，而不是指免疫耐受期必须疗法，显然的免疫耐受期还是不适宜疗法的。如果病变 HBeAg 白血病，肠胃功能正常人，流感病毒载重量 2×105IU/ml～2×107IU/ml，这并非显然的免疫耐受期，也许是 HBeAg 白血病的比较慢乙肠胃，只是现在相比之下稳定，也许肠胃民间组织恶性肿瘤是有关键问题的。本文所讨论的病变是显然的免疫耐受期还是肠胃功能「表层上」正常人的 HBeAg 白血病的比较慢乙肠胃，肠胃民间组织恶性肿瘤是无疑依据。在病变不能给与肠胃民间组织恶性肿瘤的理论上下，考虑到病变的成年较少，疟疾更进一步性替代性，不作类固醇疗法要引人注意很低随访观察的。TAF 丙酚替诺福韦是一个超强效、低流感病毒性、安以外性较高的抗病物，并且病变可及，且能被病变给与，即使较高流感病毒载重量的病变类固醇治果更差（转阴比较慢，化疗粗大大），换药使用，还是能给病变带给诊疗获选益的。针对于此病变，虽化疗年中会 3 年，但终获选流感病毒学应答，且 HBsAg 及 HBeAg 准确度较疗法之前引人注意急剧下降，其更进一步性至肠胃癌及肠胃癌的高风险引人注意急剧下降。